Welcome to pnjakartautara.go.id   Click to listen highlighted text! Welcome to pnjakartautara.go.id Powered By GSpeech
Print

contoh Surat Permohonan Ganti Nama

in Artikel
posted by: Super User
Hits: 129

 Surat Permohonan Ganti Nama

 

Jakarta, 11 Agustus 2021

Kepada Yth;

KETUA PENGADILAN NEGERI JAKARTA UTARA

Di

Pengadilan Negeri Jakarta Utara

Jl. Gajah Mada No. 17

Jakarta Pusat

Perihal           : Permohonan Ganti Nama

Dengan hormat,

Nama pemohon, Tempat tanggal lahir: Pati, .. nama bulan  19..., Jenis Kelamin: Laki-laki, Agama: ....., Alamat: Jl. Hidup Baru No. .. Rt/Rw  Kelurahan ...., Kecamatan ......, Jakarta Utara, Kewarganegaraan: Indonesia;

Selanjutnya disebut sebagai ..............................................................PEMOHON I ;

 

            Bersama ini Para Pemohon hendak mengajukan permohonan kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Utara, dengan alasan-alasan sebagai berikut:

  1. Bahwa Pemohon I dan adalah warga negara Indonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk Nomor ktp……………… atas nama pemohon;
  2. Bahwa para Pemohon terikat dalam hubungan perkawinan yang terjadi di Jakarta tanggal .. bulan .., sesuai dengan kutipan akta perkawinan nomor : .......;
  3. Bahwa pada saat menikah, Pemohon II berstatus cerai hidup sesuai dengan putusan Pengadilan Negeri Jakarta Utara nomor : ............ yang disebabkan suami Pemohon II telah meninggalkan Pemohon II sejak tahun .......;
  4. Bahwa Pemohon II saat menikah dengan Pemohon I membawa satu orang anak yang bernama ........;
  5. Bahwa Para Pemohon bermaksud mengganti nama anak yang bernama ................... dengan menyesuaikan nama dari Pemohon I;
  6. Bahwa nama anak semula nama lama, diganti menjadi nama baru ;
  7. Bahwa pergantian nama anak Para Pemohon selain menyesuaikan dengan nama Pemohon I, juga karena anak Para Pemohon akan masuk sekolah dasar (SD) agar tidak menjadi pertanyaan yang mengganggu psikologisnya mengenai perbedaan namanya ;
  8. Bahwa pergantian nama anak Para Pemohon tidak bertujuan untuk menghilangkan asal usul anak, karena itu akan tercatat dalam catatan pinggir akta kelahiran anak, namun lebih karena psikologi anak yang masih berusia 6 tahun dan akan masuk sekolah;
  9. Bahwa atas perubahan nama tersebut, Para Pemohon agar melapor ke Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Utara agar dicatat ke dalam register yang tersedia ;
  10. Bahwa berdasarkan Pasal 52 UU No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan mengatur bahwa perubahan nama dilaksanakan berdasarkan penetapan Pengadilan Negeri tempat Pemohon ;
  11. Bahwa untuk pergantian nama Pemohon tersebut dibutuhkan ijin dari Pengadilan Negeri setempat ;

Bahwa dengan alasan tersebut diatas Pemohon memohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Negeri Jakarta Utara Cq. Hakim yang menangani Permohonan ini dapat mengabulkan Permohonan Pemohon dengan Penetapan sebagai berikut :

  1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon seluruhnya;
  2. Menetapkan dan memberi ijin kepada Para Pemohon untuk mengganti nama anak Para Pemohon yang semula Nama sebelum diganti , diganti menjadi Nama Baru;
  3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan pencatatan tentang pergantian nama anak Para Pemohon tersebut pada kutipan akta kelahiran nomor : ………………………… Kantor Suku Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Jakarta Utara untuk dicatat dan didaftar sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku ;
  4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Para Pemohon menurut ketentuan yang berlaku;

Hormat kami,

Nama Pemohon

Click to listen highlighted text! Powered By GSpeech